O Papel da Adesão do Paciente nos Programas ERAS de Sucesso

Já ouviu falar dos protocolos ERAS, mas nunca compreendeu totalmente o que implicam? ERAS significa Recuperação Aprimorada Após a Cirurgia, e neste artigo de blog não só vamos explicar os principais elementos do ERAS na cirurgia geral, como também discutir os obstáculos ao sucesso e possíveis soluções para ajudar a aumentar a adesão aos programas ERAS.

Introdução:

Quando precisa de ser submetido a uma cirurgia, a estadia no hospital prejudica significativamente a sua independência.
Isto deve-se aos tubos, cateteres, administração de fluidos intravenosos e outras restrições necessárias para muitos tipos de intervenções. Todos são fatores que limitam o que pode fazer. O objetivo dos protocolos de Recuperação Aprimorada Após a Cirurgia (ERAS) é ajudar os doentes a recuperar a sua independência o mais rapidamente possível, reduzindo as taxas de complicações e promovendo uma recuperação precoce, o que, em última análise, também encurta a estadia hospitalar e reduz os encargos económicos.

ERAS é mais do que um protocolo - é um programa multimodal de recuperação pós-operatória baseado na mais recente ciência médica e é realizado por uma equipa multidisciplinar, incluindo o doente.

Como começou:

O conceito ERAS foi desenvolvido em 1997 pelo Prof. Henrik Kehlet, um cirurgião colorretal dinamarquês. O Prof. Kehlet propôs que os cuidados multimodais padronizados e baseados em evidência podem atenuar a reação do corpo à cirurgia, reduzindo assim a morbilidade pós-operatória. O conceito foi inicialmente designado por cirurgia «Fast track» e, mais tarde, passou a ser conhecido como protocolo de «Recuperação Aprimorada Após a Cirurgia». Posteriormente, a Sociedade ERAS foi criada e registada na Suécia em 2010 como uma organização internacional sem fins lucrativos, com membros de diferentes profissões envolvidas nos cuidados cirúrgicos. A missão da Sociedade ERAS é fornecer orientações, organizar reuniões educativas e ajudar os hospitais a desenvolver protocolos para melhorar a qualidade dos cuidados aos doentes e reduzir as complicações pós-operatórias após cirurgias.

Os programas ERAS já foram desenvolvidos para a maioria das especialidades cirúrgicas, no entanto, a implementação dos programas tem sido relativamente lenta. Tem-se sugerido que isto possa dever-se à necessidade de colaboração multidisciplinar, bem como a fatores psicológicos e organizacionais que podem dificultar a transição dos cuidados tradicionais. O sucesso dos programas depende de todos os envolvidos na equipa de saúde, incluindo o doente, trabalharem em conjunto e realizarem todas as intervenções planeadas ao longo de todo o processo, desde a primeira avaliação do doente até ao final do período de acompanhamento após a alta.

Os protocolos ERAS geralmente levaram a melhores resultados para os doentes, especialmente
na redução da estadia hospitalar. A redução das taxas de complicações
e readmissões tem sido demonstrada até agora principalmente na cirurgia colorretal.

Vamos rever os principais elementos de um protocolo ERAS para cirurgia geral.

Antes da cirurgia:

Nutrição.
Os protocolos ERAS fornecem orientações sobre a nutrição ideal e incluem recomendações de alimentos e bebidas com quantidades acrescidas de hidratos de carbono. Também podem aconselhar a utilização de suplementos nutricionais ou uma dieta especializada antes da cirurgia, a fim de garantir que os doentes recebem os nutrientes de que necessitam para promover a cicatrização e a recuperação.

O jejum durante muitas horas tem sido tradicionalmente rotina antes da cirurgia, mas tem-se demonstrado que aumenta a resistência à insulina e não reduz o risco de inalação acidental de alimentos ou líquidos para os pulmões após a anestesia. Portanto, os protocolos ERAS recomendam que o jejum antes da cirurgia seja o mais curto possível e que se consumam bebidas ricas em hidratos de carbono para diminuir a resistência à insulina após a cirurgia. Isto pode ser uma bebida rica em glicose 2-3 horas antes da cirurgia, e alguns também recomendam uma bebida com hidratos de carbono na noite anterior. As escolhas comuns para muitos programas ERAS incluem Powerade ou Gatorade, no entanto, se os doentes tiverem condições em que o estômago não se esvazia corretamente, ou tiverem outros problemas que affectem o movimento do estômago, isto poderá não ser aconselhado.

É bem sabido que o tabaco e o álcool aumentam o risco de complicações após a cirurgia e atrasam a cicatrização. Aos doentes fumadores será aconselhado que deixem de fumar pelo menos quatro semanas antes da cirurgia, bem como que se abstenham do consumo de álcool, a fim de melhorar as funções dos órgãos e preparar o corpo para suportar melhor o stress da cirurgia.

Aumento da informação ao doente. Os formulários de consentimento tradicionais que são normalmente apresentados aos doentes focam-se principalmente nas possíveis complicações. Uma vez que a maioria dos doentes está ansiosa pelo que se avizinha e pelo que esperar após a cirurgia, educá-los bem sobre a intervenção e o processo de recuperação pode ajudar a reduzir essa ansiedade e a prepará-los mentalmente de forma mais adequada para a cirurgia.

As diretrizes ERAS recomendam que seja fornecida informação abrangente sobre o procedimento cirúrgico, a estadia hospitalar prevista e como o doente pode desempenhar um papel ativo no processo de recuperação. A educação do doente deve ser um processo contínuo que se prolongue durante o período de recuperação até que a ferida cirúrgica tenha cicatrizado. Deve incluir informação sobre os cuidados da ferida, o controlo da dor e a reabilitação para garantir uma recuperação bem-sucedida.

Durante a cirurgia:

Técnicas de anestesia regional.
Os protocolos ERAS focam-se cada vez mais na redução da utilização de opioides (narcóticos) durante a cirurgia e na utilização de anestésicos de ação mais curta, o que permite uma extubação mais precoce em benefício da maioria dos doentes. As técnicas de anestesia regional, como a anestesia epidural, podem reduzir tanto a necessidade de anestesia geral como a de opioides, o que pode diminuir o risco de complicações e melhorar a recuperação.

Cirurgia minimamente invasiva.
Tem-se demonstrado que a combinação de protocolos ERAS com cirurgia minimamente invasiva
reduz a resposta inflamatória ao stress, levando a menos complicações e estadias hospitalares mais curtas. Incisões menores também podem resultar em menos dor e reduzir a necessidade de medicação para a dor.

Minimizar a utilização de tubos.
Os protocolos ERAS recomendam que se considere cuidadosamente se os drenos cirúrgicos, tubos nasogástricos, cateteres urinários e outros tubos invasivos são necessários, uma vez que tais dispositivos restringem a possibilidade de o doente se movimentar precocemente.

Após a cirurgia:

Extubação precoce tem-se demonstrado estar associada a estadias mais curtas na UCI e no hospital. Os doentes que começam a comer normalmente e a movimentar-se mais cedo também apresentam uma satisfação geral mais elevada. Alguns centros já conseguiram realizar a extubação na própria sala de operações, e as evidências sugerem que esta não aumenta a morbilidade ou a mortalidade.

Controlo da dor com utilização minimizada de opioides.
As diretrizes ERAS recomendam a combinação de vários grupos de medicamentos para o alívio da dor, a fim de reduzir a necessidade de opioides, que podem ter efeitos secundários e ffectos significativos, como náuseas, vómitos, obstipação e risco de dependência. A técnica, designada por analgesia multimodal, pode incluir a utilização de analgésicos não opioides, anestésicos locais e bloqueios nervosos. O controlo da dor sufificiente é crucial para promover a colaboração do doente em atividades como mobilização, fisioterapia e reabilitação mais cedo no seu processo de recuperação, o que pode ajudar a reduzir o risco de complicações pós-operatórias e levar a estadias hospitalares mais curtas.

Prevenção da baixa temperatura corporal e da baixa concentração de oxigénio.
A utilização de anestésicos affecta a termorregulação do corpo, e a baixa temperatura corporal está associada a um risco aumentado de complicações pós-operatórias, como arritmias, infeções no local da cirurgia, coagulação sanguínea e mortalidade. Portanto, é essencial manter os doentes aquecidos na UCI, o que pode ser feito através de métodos simples, como mantas aquecidas.

Controlo de fluidos e medicamentos antieméticos. 
Equilibrar a quantidade de fluidos que os doentes recebem após a cirurgia é importante para manter uma frequência cardíaca, pressão arterial e outros valores hemodinâmicos normais. Os protocolos ERAS recomendam uma estratégia restritiva de fluidos tanto para a administração intravenosa de fluidos como para a necessidade de transfusões de sangue, a fim de prevenir complicações como o excesso de fluidos nos pulmões.
Também é recomendada a utilização de medicamentos para prevenir ou tratar náuseas e vómitos, a fim de evitar o desconforto do doente que possa dificultar a mobilização e atrasar a alta.

Remoção precoce de drenos, tubos e cateteres.
Quanto mais cedo a administração intravenosa de fluidos puder ser interrompida e os drenos, tubos, cateteres e outros dispositivos puderem ser removidos do doente, mais cedo ele/ela poderá começar a movimentar-se, o que ajuda a diminuir as complicações.

Alimentação oral precoce.
A alimentação precoce pode ajudar a prevenir complicações gastrointestinais e a reduzir a duração da estadia hospitalar. Os protocolos ERAS recomendam alimentar os doentes o mais rapidamente possível após a cirurgia, começando com fluidos claros, seguidos de uma dieta suave. Isto pode incluir uma dieta especializada ou suplementos nutricionais, bem como a monitorização da ingestão de fluidos para prevenir a desidratação.

Mobilização precoce.
A mobilização precoce é um componente essencial dos protocolos ERAS. Tem-se demonstrado que iniciar a mobilização nas 24 horas após a cirurgia reduz o risco de complicações, incluindo a coagulação do sangue nas pernas ou nos pulmões e infeções nos pulmões. Também tem-se demonstrado que diminui a dor, a fadiga, a disfunção cognitiva e a ansiedade. Os doentes são geralmente aconselhados a passar 2 horas fora da cama no dia da cirurgia e 6 horas por dia a partir daí até à alta.

A fisioterapia e a reabilitação também são componentes essenciais dos protocolos ERAS e são normalmente iniciadas imediatamente após a cirurgia, a fim de ajudar os doentes a recuperar a força e a mobilidade.

Adesão aos protocolos ERAS:
Embora o ERAS tenha a sua base de evidência mais sólida na cirurgia colorretal, muitas destas intervenções são gerais e também estão a ser aplicadas na maioria das outras especialidades cirúrgicas. Com a introdução dos programas ERAS, demonstrou-se que a duração da estadia hospitalar dos doentes cirúrgicos foi reduzida até 30%, levando a poupanças significativas. Além disso, ao melhorar o processo de recuperação global do doente, reduzindo a dor, melhorando a mobilidade e reduzindo o risco de complicações, a satisfação do doente é melhorada e ele pode regressar às suas atividades normais mais cedo.

Foram relatados vários obstáculos ao sucesso dos programas ERAS, como fatores de risco pré-operatórios, complicações cirúrgicas precoces, falta de conhecimento e educação sobre os benefícios da mobilização precoce, insuficiente de pessoal staff para mobilizar o doente, uma cultura que não dá prioridade à atividade física durante a hospitalização, dificultes técnicos devido a drenos, cateteres etc., e fatores diretos relacionados com o doente, como dor, inatividade e insegurança. Outros obstáculos podem incluir resistência à mudança e recursos financeiros.

A adesão e os resultados dos programas ERAS podem ser compreendidos através da recolha e análise de dados relevantes. A recolha de dados em tempo real permite à equipa ERAS agir rapidamente se a adesão e/ou os resultados não estiverem a cumprir os objetivos, e revela o impacto do seu trabalho nos resultados dos doentes. Resultados positivos podem ajudar a garantir recursos adicionais, enquanto resultados negativos podem ser utilizados para modificar os protocolos ERAS com base em novas evidências convincentes.

Elementos do ERAS, como a cessação do tabaco e do consumo de álcool, ajustes na dieta e mobilização precoce após a cirurgia, exigem o envolvimento ativo e a cooperação do doente. A maioria dos outros elementos de um protocolo ERAS é passiva no que diz respeito ao envolvimento do doente.

Relatou-se que a adesão é elevada nas fases pré-operatória e intraoperatória para os elementos passivos que não dependem do envolvimento do doente, mas diminuiu significativamente após a cirurgia, particularmente no que diz respeito à mobilização, que foi de 48% no 1.º dia pós-operatório, mas apenas 28% no 2.º dia pós-operatório. A má adesão ativa tem sido associada a um aumento da morbilidade e a uma estadia hospitalar mais longa.

Vários ensaios clínicos randomizados controlados demonstraram os benefícios da mobilização precoce, incluindo uma recuperação gastrointestinal mais rápida, melhoria do tempo de sono, estadias hospitalares mais curtas e melhoria da capacidade de exercício funcional. Os resultados relatados pelos doentes também melhoraram com a mobilização precoce, incluindo redução da dor, melhoria da qualidade de vida e redução da fadiga.

É importante que os doentes sejam educados e compreendam a importância de uma mobilização precoce logo no dia da cirurgia. Muitas vezes, os programas especificam objetivos para a quantidade total de tempo que deve ser passado fora da cama, a distância total a percorrer a pé ou a frequência dos períodos de caminhada.

A equipa multidisciplinar ERAS é geralmente composta por 4 a 8 pessoas, incluindo pelo menos um cirurgião, um anestesiologista, um enfermeiro e um funcionário administrativo.
O principal encargo recai frequentemente sobre o enfermeiro, e tem-se demonstrado que pelo menos 50% do tempo de trabalho precisa de ser dedicado ao protocolo ERAS para uma implementação bem-sucedida. Isto nem sempre pode ser viável e é tentador especular se a disponibilidade de pessoal e de ferramentas para ajudar o doente nos primeiros dias após a cirurgia poderá ser parte da razão para a baixa adesão à mobilização nos protocolos ERAS.

Intervenções relativamente simples têm o potencial de melhorar a adesão às recomendações de mobilização do ERAS. Os doentes podem estar relutantes em sair da cama porque têm medo da dor ao movimentar-se e sentem-se inseguros. Um item prático, como uma cinta abdominal ergonómica e confortável que apoiaefetivamente a ferida e os músculos abdominais doloridos, pode diminuir a dor e facilitar o movimento do doente, o que pode melhorar a adesão aos objetivos de mobilização.

Tem-se demonstrado que as cintas abdominais diminuem a dor, fazem os doentes caminharem mais e aceleram a função gastrointestinal. Uma cinta abdominalefetiva também pode ajudar a tornar os doentes menos dependentes da disponibilidade de pessoal para os ajudar. (https://www.qualiteam.com/pages/qualibelly-advanced-triband-abdominal-support). Uma vez que não foram demonstrados efeitos negativos de usar uma cinta abdominal, deve-se avaliar se tais cintas devem fazer parte das recomendações do ERAS para melhorar a adesão à mobilização.

Dispositivos vestíveis que contam passos e monitorizam o movimento podem fornecer dados contínuos sobre a atividade física dos doentes sem sobrecarregar o pessoale tal controlo da mobilização tem sido associado a melhores resultados clínicos.

Ferramentas educativas, como aplicações para descarregar em dispositivos móveis para promover a mobilização pós-operatória desenvolvidas em cooperação com fisiologistas do exercício e fisioterapeutas, também podem proporcionar uma oportunidade para melhorar a adesão.

Conclusão:

Os protocolos de Recuperação Aprimorada Após a Cirurgia (ERAS) são concebidos para ajudar os doentes a recuperar rapidamente da cirurgia, reduzindo as taxas de complicações e encurtando a estadia hospitalar. Um elemento-chave dos programas ERAS bem-sucedidos é a participação ativa dos doentes, incluindo o cumprimento dos protocolos para preparação pré-operatória, alívio da dor e mobilização precoce. No entanto, a adesão pode ser dificult, o que pode levar a um aumento da morbilidade e a estadias hospitalares mais longas. Para resolver isto, os doentes precisam de ser informados sobre a importância de cumprir as atividades do protocolo que dependem deles, e precisam de receber as ferramentas para o fazer.
Por exemplo, as cintas abdominais podem ajudar os doentes a cumprir os protocolos ERAS de mobilização ao reduzir a dor e melhorar a mobilidade. 

Em última análise, o sucesso dos protocolos ERAS depende muito do envolvimento ativo dos doentes na sua recuperação. Fornecer-lhes ferramentas práticas poderia melhorar significativamente a adesão e deve ser considerado como um complemento às recomendações do ERAS para promover a recuperação pós-operatória.

Referências:
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